■ 未成年の方は保護者の同伴が必要となります。
治療同意書をご用意のうえ、保護者同伴でご来院ください。
施術の種類を問わず、未成年【18歳未満】の患者様には、保護者の同伴、同意書の提出をお願いしております。
必要枚数等について
- ●保護者1名の同意書が必要となります。
- ●1施術あたり1枚のご用意をお願いいたします。
- ●可能な限り診察時までにご提出をお願いいたします。
同意書の書き方
お持ちのレポート用紙、便箋、コピー用紙等に、以下の内容をご記入ください。
- ■マロズスキンクリニック 宛
- ■記入日 ※例:2017年4月1日
- ■タイトル:同意書
- ■手術申込者氏名、ご年齢
- ■同意文 ※例:山田花子のニキビ治療に同意します。
- ■手術予定日時 ※例:2017年4月1日 13時00分
- ■保護者氏名・捺印
- ■続柄
- ■ご住所
- ■ご連絡先電話番号